1. Wurden Sie bereits mit med. Cannabis durch eine Verschreibung vom Arzt behandelt?

2. In welche Kategorie gehört Ihre Haupterkrankung oder Hautsympton

3. Leiden Sie an weiteren Erkrankungen oder Allergien ?

4. Wähle die Art der Erkrankungen

6. Hiermit bestätige ich an keiner der folgenden Erkrankungen zu leiden oder wähle die Erkrankung aus

7. Seit wann leiden Sie an ihrer Erkrankung

8. Wie stark beeinträchtigen Ihre Symptome Ihren Alltag 1(schwach)-10(stark)

9. Bei welchem Arzt/Therapeut habe Sie sich vorgestellt

10. Wurden Ihnen bereits Medikamente verschrieben

11. Welche weiteren Medikamenten nehmen Sie ein

12. Welche Behandlungen haben Sie bereits versucht

13. Wurden Sie wegen deiner Haupterkrankung operiert oder länger als 7 Tage im Krankenhaus behandelt

14. Sind Sie dauerhaft krankgeschrieben ?

15. Wurde bei Ihnen eine Minderung der Erwerbsfähigkeit oder ein Grad der Behinderung festgestellt

16. Geben Sie den GdB und die Erwerbsminderung in % an Wenn Keiner vorliegt 0%

17. Haben Sie innerhalb der letzten 5 Jahre zeitweise regelmäßig Drogen außer Cannabis konsumiert(z.B. Extasy, Kokain, LSD, Heroin,etc.)?

18. Gab es je ein Strafverfahren wegen Besitz oder Handel von Cannabis oder BTM

19. Sind Sie aktuell Schwanger oder in der Stillzeit ?